La tutela della salute

Dr. Olmo Tarantino, medico

Il valore “salute”

Nella definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), universalmente accettata per la sua apparentemente piena condivisibilità, la salute viene intesa non soltanto come assenza di malattia, ma anche come pieno benessere fisico, psicologico, sociale. In questa definizione, che appare ineccepibile e suggestiva, c’è, tuttavia, qualcosa di troppo e allo stesso tempo qualcosa di manchevole.

È forse eccessiva la pretesa di “pieno benessere” che può essere accettata come una utopica e confortante aspirazione ideale, ma che nessuno possiede appieno e che nessuno, comunque, può pretendere gli sia soddisfatta dagli altri e dallo Stato in particolare. Passare dall’affermazione del principio di pieno benessere alla richiesta di un diritto alla altrettanto piena salute è stato un breve tragitto e le conseguenze negative che ne sono conseguite sono state di diverso peso e natura, qualcuna anche particolarmente perversa, come ad esempio la “medicina dei desideri”.

Nella definizione dell’OMS manca la dimensione etica, accanto a quella fisica, psicologica e sociale, soprattutto relativamente al principio della responsabilità in ordine alla salute. Tale principio dice che ognuno di noi è responsabile anzitutto della propria vita, che è un bene fondamentale e prioritario e conseguentemente, anzi consecutivamente, anche della salute che suppone la vita. Pertanto, la salute non è soltanto un diritto a ricevere cure e assistenza, ma prima ancora è un dono da custodire e rispettare. Per il credente la salute è dono di Dio inerente al dono sacro e inviolabile della vita.

Uno studio computo anni fa ha messo in evidenza che se noi potessimo evitare, basandoci su di uno spiccato senso di responsabilità personale e sociale, i danni alla salute che dipendono dalle scelte libere, per esempio quelle che provengono dalla tossicodipendenza, dall’alcolismo, dall’inquinamento doloso e colposi dell’ambiente, dagli sperperi e disordini nel campo del divertimento (ludopatie), del traffico e del libertinaggio sessuale, con le correlative ricadute negative psicofisiche individuali e le conseguenze familiari, taglieremmo forse una spesa sanitaria tale da riequilibrare i bilanci dello Stato.

” La salute è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell ‘individuo, dinamicamente integrato nel proprio ambiente naturale e sociale “ (Seppilli, 1980)

Oggi occorre comunicare un’idea di salute più ampia, fatta di tante sfaccettature che come un puzzle, ognuno di noi compone per costruire una vita equilibrata e sana per sé e per chi gli sta vicino. Una presa di coscienza individuale orienta alla prevenzione e al mantenimento dello stato di salute, che è considerato un equilibrio tra le componenti mentale, emozionale, spirituale e fisica della persona, tra loro interconnesse. Equilibrio che comporta un continuo dinamismo di stimoli e di risposte, di ricerca continua di nuovi equilibri relazionali, anche in rapporto con l’ambiente naturale e sociale in cui viviamo.

“La salute è fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, per cui è preminente dovere della società porre il cittadino in condizioni di sicurezza che consentano una libera e responsabile manifestazione della sua personalità “ (O.M.S.)

Partendo da questo postulato, la salute va considerata non solo come sviluppo delle condizioni per il miglioramento della qualità della vita, ma soprattutto ” una risorsa chiave per uno sviluppo sociale ed economico equo e sostenibile. Di conseguenza investire per la salute significa anche investire nello sviluppo e nei diritti umani” (O.M.S.)

Ad una visione parziale il costo della salute viene considerato una voce passiva nel bilancio dello Stato. In realtà una società in buona salute con un buon standard di vita, è una società dove si lavora e si produce meglio. Pertanto la tutela della salute va considerata non come un costo sociale, ma come una risorsa e volano dell ‘economia. La tutela della salute contempla quattro momenti, tra loro strettamente interconnessi: la prevenzione, la cura, la riabilitazione e l’educazione sanitaria, o, per meglio dire, l’educazione / promozione della salute.

Europa e salute

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità ha Uffici Regionali in tutti i continenti. L’Ufficio Europeo per gli Investimenti per la Salute e lo Sviluppo, con sede a Venezia, estende il proprio raggio d’azione ai cinquantadue Paesi del continente europeo.

La mission di questa struttura è quella di sviluppare un approccio trasparente, sistematico e basato sull’evidenza scientifica per l’integrazione completa dei determinanti socio-economici della salute all’interno delle strategie di sviluppo dei Paesi Membri della Regione Europea dell’OMS. L’Ufficio Europeo WHO per gli Investimenti per la Salute e lo Sviluppo si trova presso Palazzo Cavalli Franchetti, sede dell’Istituto Veneto di Scienze, Lettere ed Arti (IVSLA).

Uno degli aspetti su cui l’Ufficio Regionale sta concentrando gli sforzi è l’approccio basato sull’intero corso dell’esistenza, in particolare per quanto riguarda la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e la qualità dell’assistenza.

Da anni l’Ufficio si occupa dello studio dei determinanti della salute, ovvero del gruppo di fattori personali, sociali, economici e ambientali che determinano lo stato di salute di un individuo o di una popolazione.

Dalle indagini risulta che tali fattori stanno generando un divario sempre più ampio nelle condizioni di salute sia tra i cinquantadue Paesi del continente europeo che all’interno dei singoli Stati. Promuovere la salute e ridurre le disuguaglianze è di vitale importanza per lo sviluppo e la vitalità dell’Europa.

Studi epidemiologici protratti negli anni, e tuttora in corso, hanno messo in evidenza che per una corretta promozione della salute occorre capire e agire sui “determinanti della salute“, ovvero sugli investimenti che permettono di condizionare lo sviluppo della salute.

2.1. Determinanti genetici

II programma di ricerca sul genoma umano – volto a tracciare non solo la mappa di tutti i geni componenti il DNA dell’uomo, ma anche ad individuarne gli effetti fisiologici e patologici – prosegue in tutto il mondo. La genetica si presenta al giorno d’oggi con un duplice volto: da un lato quello positivo, comune ad altre scienze, dotato di connotazioni sia conoscitive che applicative, volte a far luce, a migliorare la vita anche con interventi di ingegneria genetica; dall’altro quello negativo ed inquietante sia in termini etici che in quelli materiali, di una possibile carica distruttiva nei confronti della natura e della stessa essenza umana.

Se da una parte si sono aperte le speranze per la correzione terapeutica di corredi cromosomici alterati, debellando malattie genetiche, d’altro canto si sono aperte vie per alcune frontiere cariche di problemi e interrogativi, oggetto di studio della bioetica. Che a partire dalla descrizione del dato scientifico, biologico e medico, razionalmente esamina la liceità di un determinato intervento.

Sono questi complessi argomenti di bioetica che richiedono una più accurata riflessione.

2.2. Determinanti ambientali

Durante la Conferenza mondiale di Kioto, con la sottoscrizione del protocollo di intesa sulla salvaguardia dell’ambiente – riguardante il riscaldamento globale della terra (1997) – sono stati avviati indispensabili programmi di salvaguardia dell’ambiente.

In Italia lentamente matura una sensibilità individuale e collettiva per la salvaguardia dell’ambiente dall’inquinamento dell’aria, dell’acqua, del suolo, dei mari. Tuttavia molta strada deve essere ancora percorsa se si vogliono rendere le città meno inquinate (smog da emissione di fumi industriali, da riscaldamento delle abitazioni, da autoveicoli circolanti, da onde elettromagnetiche, ecc.) e più vivibili, soprattutto per i riflessi sulla salute.

Da tempo l’O.M.S. ha perfino quantificato il numero di morti che ci si deve attendere dall’incremento della media annuale di PM 10 (polveri sottili). Si è calcolato 3500 morti in più nelle otto maggiori città italiane per ogni 10 microgrammi per mc eccedenti il valore di 30. Nel mondo si parla di 500 mila in più. Di polvere, insomma, si muore. Specie per la polvere che esce dai tubi di scappamento. Già dal 1999 è stata messa a punto una normativa per salvaguardare l’ambiente e la salute. La direttiva europea è stata recepita dall’Italia con notevole ritardo; e con ancor più colpevole ritardo gli amministratori hanno iniziato ad applicarla, quando non l’hanno addirittura ignorata.

Ma per ambiente ecologico non si deve intendere soltanto l’aria che respiriamo, le piante che sono necessarie e il verde che deve rimanere nelle città, i cibi che mangiamo e le acque che consumiamo e beviamo, ma anche il clima psicologico, il clima culturale e morale: l’inquinamento può ledere il bene della persona più profondamente sul piano di mezzi di comunicazione che nell’eventuale scarico di un mefitico collettore di liquami.

Ci sono meccanismi economici di tipo mondiale e regionale, che mirano al profitto e che producono distruzione non soltanto di una razza rara di uccelli o di pesci, ma della salute dell’uomo, i quali non possono essere sconfitti senza un intervento pubblico non solo nazionale, ma sopranazionale. Per avere un’idea dell’ampiezza del problema si pensi all’incidenza degli effetti delle manipolazioni ambientali sulle malattie degenerative, le malattie distruttive come la dipendenza dalla droga, le malattie mentali spesso prodotte ed aggravate da una devastazione ecologica o da inquinamento culturale e morale, da rottura di equilibri sociali e sanitari a scopo di profitto.

Studi scientifici hanno sicuramente accertato il meccanismo d’azione con il quale il benzopirene, presente nel tabacco delle sigarette, provoca malattie gravissime come il cancro del polmone. Il benzopirene induce, infatti, una mutazione nel gene P 53, la cui funzione consiste nel salvaguardare dagli effetti nocivi di tale sostanza. Avvenuta la mutazione, l’azione del gene sul benzopirene risulta completamente inefficace. La prestigiosa rivista medica internazionale Lancet da tempo ha denunciato come da parte delle multinazionali del tabacco siano stati finanziati studi, atti a screditare subdolamente le verità scientifiche dimostrate sul danno per la salute indotto dal fumo di tabacco.

Ultimamente sono state immesse nel mercato della droga 250 nuove sostanze i cui effetti sono sempre più devastanti. Ed è ‘ su questo terreno che ci si accorge come non sia possibile fare a meno di una responsabilità e di una educazione alla responsabilità, non solo del singolo, ma della comunità intera, non solo sul piano sociale e volontaristico, ma anche sul piano politico e della legislazione.

2.3.Determinanti sociali ed economici

“La salute va considerata non solo come lo sviluppo delle condizioni per il miglioramento della qualità della vita, ma soprattutto come un a risorsa chiave per uno sviluppo sociale ed economico equo e sostenibile. Di conseguenza investire per la salute significa anche investire nello sviluppo e nei diritti umani”. (O.M.S.).
Uno studio dell’O.M.S. ha dimostrato che il binomio “sviluppo – salute” ha un’enorme importanza. Nei Paesi più poveri, ad esempio, trentaquattro dollari pro capite permettono di migliorare del 5% in più le aspettative di vita di una popolazione. Gli investimenti per la salute sono dunque un ‘ottima risorsa per lo sviluppo sociale ed economico di una popolazione.
Per quanto riguarda i cinquantadue Paesi siti nel Continente europeo, la cui popolazione è di 900 milioni di persone, lo studio ha evidenziato che fino al 1970 l’aspettativa di vita alla nascita era abbastanza omogenea. Dopo il 1970 si è avuto un divaricamento a forbice: si sono perduti 6-7 anni di spettanza di vita là dove è crollata l’economia e pertanto il welfare, cioè il benessere, la prosperità sociale. Due esempi chiariscono il concetto.

In Russia la seconda guerra mondiale non ha inciso così tanto come l’attuale incapacità di gestire lo sviluppo e, pertanto, con gravi ripercussioni sulla salute della popolazione. Altrettanto si può dire dei Paesi sottoposti al dominio sovietico fino al 1989. Altro esempio: la città di Glasgow in Scozia è divisa dal fiume che l’attraversa in una zona occidentale ed in una orientale. Lo studio ha messo in evidenza che tra le due aree della città, occidentale ed orientale, vi è una differenza di spettanza di vita di dieci anni tra le due popolazioni residenti, per l’inquinamento atmosferico ed il degrado dei quartieri di una delle due aree cittadine.

2.4. Come si può produrre salute?

È necessario dare un valore aggiunto per lo sviluppo e quindi per la salute, indagando su tutti i determinanti, ma in particolare e specificamente su quelli sociali ed economici che contribuiscono a determinare le condizioni e le opportunità necessarie per il buon stato di salute., come, ad esempio: il miglioramento dell’istruzione, la riduzione della povertà e dell’emarginazione (periferie esistenziali). Se ne deduce che quando si indaga sulla salute non bisogna pensare soltanto ai ” bisogni “, ma occorre pensare anche alle “risorse” da sviluppare, tenendo presente le strette sinergie tra i fattori sociali, economici e la salute.

Nel bilancio economico di uno Stato il settore salute non va, dunque, considerato isolatamente, ma come un settore integrato. Oggi per produrre salute bisogna mettersi in una logica intersettoriale o di sistema. Occorre gestire i rischi e le condizioni di rischio coniugando questi con la gestione delle risorse per lo sviluppo. Occorre creare conoscenze, know how, occorre cioè avere le conoscenze delle tecnologie di settore, un patrimonio di tecniche acquisite.

Il progetto ” Città sane “

Partendo dalla premesse, ora tratteggiate, sui fattori determinanti della salute, basate su evidenze scientifiche, l’O.M.S. / Europa ha lanciato il progetto “Città sane”, essendo le città i luoghi dove si concentrano i problemi e le contraddizioni contemporanee del lavoro, dell’abitare, dell’apprendere, del divertirsi, del muoversi continuamente, ecc.

Il Progetto procede secondo una logica intersettoriale o di sistema.

Si vuole innanzitutto rendere consapevoli i cittadini e dunque responsabili. L’intento è di trasformare il cittadino da “consumatore passivo” dei servizi sanitari in “attore corresponsabile’” e partecipe di un bene che è comunitario, quello della salute, e partecipe perciò della programmazione del servizio sanitario locale.

D’altro canto anche ad un sommario esame della situazione ambientale e sociale ci si accorge che, se si vogliono ottenere risultati nelle medicina preventiva nel suo momento territoriale è necessario fare appello alla corresponsabilità dei cittadini e dare spazio alla loro partecipazione. Per altro il termine “socializzazione” che caratterizza il modello di riforma sanitaria italiano sarebbe parola vuota se non volesse dire partecipazione sociale in senso attivo e non solo in senso beneficiario e consumistico.

Con la partecipazione attiva dei cittadini, il progetto diviene un “cantiere aperto” di idee, dove, giorno dopo giorno, iniziativa dopo iniziativa, si costruisce un “ponte” di comunicazione fra i cittadini e le Istituzioni sui temi della salute.

L’ obiettivo del Progetto “Città sane” è di conoscere a fondo il profilo di salute di ogni singola città analizzando in positivo e in negativo ciò che incide sulla salute dei cittadini, onde migliorare la qualità della vita.

Affinché i problemi di salute si risolvano con un lavoro integrato tra Istituzioni (Stato, Regioni, Province, Comuni, ecc. ) e con soggetti istituzionali e non, che sono a diretto contatto con i bisogni reali della gente (U.L.S.S., Esperti, Ordini e Collegi professionali, Associazioni, Volontariato, Consigli di Quartiere, Distretti socio-sanitari, Parrocchie, Comunità, Famiglie, Realtà economiche e produttive interessate ai temi della salute), nei Comuni interessati al progetto vengono istituite ” Consulte per la tutela e la promozione della salute”.

È questa un’occasione straordinaria di partecipazione di base attraverso l’impegno nella Consulta stessa o attraverso gli organismi di consultazione territoriale.

In Europa ventiquattro Paesi hanno aderito e messo in opera il Progetto “Città sane“.

In Italia già del 1995 è stata fondata una “Rete italiana Città sane – OMS“, con capofila Bologna, cui hanno aderito 200 città, sia capoluogo di provincia, sia di media, piccola entità, (www.cittàsane-oms)

Nel Veneto hanno aderito all’Associazione “Rete italiana città sane -OMS” : Venezia, Abano Terme, Adria, Ariano nel Polesine, Bosare, Cadoneghe, Camponogara, Conegliano, Limena, Loreo, Noventa vicentina, Padova, Papozze, Pettorazza Grimani, Ponte di Piave, Ponte S. Nicolo, Portoguaro, Porto Viro, Rosolina, Rovigo, San Dona di Piave, Sarego, Taglio di Po, Verona, Vigonovo, Villadose, Villafranca Padovana, Zerobranco

Sicuramente sia nel Friuli Venezia Giulia, sia nel Trentino Alto Adige vi sono città che hanno aderito al Progetto “Città sane”. Chi lo desidera potrà compire una ricerca in merito. La conoscenza di tali adesioni offrono occasioni da non perdere per avviare una collaborazione con le Istituzioni civili (Comune, Azienda sanitaria locale, associazioni di volontariato, ecc. ), senza timore di compromettersi. Papa Francesco esorta: “ In questo momento di crisi non possiamo preoccuparci soltanto di noi stessi, chiuderci nella solitudine, nello scoraggiamento, nel senso di impotenza di fronte ai problemi. Non chiudersi, per favore! Questo è un pericolo: ci chiudiamo nella parrocchia, con gli amici, nel movimento, con coloro con i quali pensiamo le stesse cose… ma sapete che cosa succede? Quando la Chiesa diventa chiusa, si ammala, si ammala. Pensate ad una stanza chiusa per un anno; quando tu vai, c’è odore di umidità, ci sono tante cose che non vanno. Una Chiesa chiusa è la stessa cosa: è una Chiesa ammalata. La Chiesa deve uscire da se stessa. Dove? Verso le periferie esistenziali, qualsiasi esse siano, ma uscire. Gesù ci dice: «Andate per tutto il mondo! Andate! Predicate! Date testimonianza del Vangelo!» (cfr. Mc 16, 15). Ma che cosa succede se uno esce da se stesso? Può succedere quello che può capitare a tutti quelli che escono di casa e vanno per la strada: un incidente. Ma io vi dico: preferisco mille volte una Chiesa incidentata, incorsa in un incidente, che una Chiesa ammalata per chiusura! Uscite fuori, uscite! “

( Discorso pronunciato da Papa Francesco in risposta a quattro domande rivoltegli durante la veglia di Pentecoste presieduta in piazza San Pietro sabato sera, 18 maggio 2013. (da L’Osservatore romano, p. 4)

Prerequisiti della salute.

Il fatto che la salute dipenda da molteplici fattori esterni ha portato a studiare e ad approfondire le conoscenze scientifiche sui determinanti della salute. È comunque generalmente condiviso il parere degli studiosi che per poter agire sui fattori che determinano la salute è di fondamentale importanza che esistano delle condizioni e delle risorse iniziali che possono essere definite “prerequisiti” della stessa. Essi sono

Abitazione– esiste una chiara evidenza che mostra un’associazione fra l’abitazione e la salute. Una buona qualità dell’abitazione porta al miglioramento delle condizioni fisiche e mentali. Un’abitazione scadente, soprattutto se caratterizzata da freddo e umidità, porta a problemi respiratori e a dolori di vario genere, mentre l’eccessivo affollamento dell’abitazione genera problemi di ansia e depressione.
Pace– la presenza di una situazione di conflitto armato ha delle pesanti conseguenze nei confronti della salute, in termini di aumento della mortalità, di lesioni che portano a disabilità croniche, di problemi mentali, di malattie sessuali, di malattie trasmissibili, di crimini e violenze sessuali. La guerra incide in modo sostanziale sulla salute anche attraverso lo sfollamento della popolazione, che disgrega le reti sociali, nonché attraverso la distruzione dei servizi sociali e sanitari del territorio.
Istruzione– i livelli di istruzione producono significativi gradienti di rischio per la salute. I livelli di istruzione sono strettamente correlati a livelli di deprivazione causati dalle barriere economiche, culturali e sociali che impediscono un accesso equo all’istruzione. Ciò è più evidente in particolare per le donne e per altri gruppi che si trovano in posizioni di svantaggio sociale.
Alimentazione– la disponibilità di adeguate quantità di cibo di buona qualità costituisce un elemento centrale per promuovere la salute e il benessere. La scarsità di cibo e la mancanza della sua qualità e varietà causa la malnutrizione e le malattie da deficienza nutrizionale, mentre l’eccesso di cibo contribuisce allo sviluppo di malattie cardiovascolari e metaboliche, di tumori, di obesità e problematiche dentali.
Economia (reddito e continuità delle risorse)– la disoccupazione pone dei rischi significativi alla salute; è dimostrato come le persone disoccupate e le loro famiglie abbiano maggiori probabilità di morte prematura. L’insicurezza del lavoro provoca un aumento dell’ansia, della depressione e dei problemi cardiovascolari.
Stabilità dell’ecosistema– un ecosistema è un’unità ecologica fondamentale, formata da una comunità di organismi viventi in una determinata area e dal suo specifico ambiente fisico, con il quale gli organismi sono legati da complesse interazioni e scambi di energia e di materia. È fondamentale che gli ecosistemi tendano alla stabilità, cioè alla condizione per cui l’ecosistema è in grado di assorbire nel tempo le perturbazioni esterne (naturali o indotte dall’uomo), mantenendo integra la propria struttura. Un ecosistema alterato può ripristinare le proprie condizioni precedenti solo con molta lentezza e in modo graduale.
Giustizia ed equità sociale– equità vuol dire giustizia. Equità nella salute significa che i bisogni delle popolazioni devono guidare la distribuzione delle opportunità per conseguire il benessere; ciò implica che ciascuno dovrebbe avere le stesse opportunità di raggiungere il medesimo potenziale di salute. Significa anche poter aver accesso a servizi sanitari di qualità in termini di uguale accesso ed utilizzo di essi a fronte di bisogni uguali.